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POLICY Mt. San Rafael Hospital will not discriminate in providing medically necessary service to the needy, regardless of their ability to pay. We do not discriminate on the basis of race, color, religion, national origin, sex, age, disability or any other status protected by law or regulation. All qualified applicants are provided equal opportunity and all selection decisions are based solely on ability to pay. Patients deemed unable to pay will be eligible to receive financial assistance. All Patients deemed to be uninsured will receive an automatic discount of fifteen percent (15%) regardless of their financial ability to pay. The private pay discount is calculated by dividing all adjustments for Commercial Insurances by the total of all payments and adjustments for said insurances. This discount is calculated annually based upon the prior year's activity. Additional discounts are available for uninsured/underinsured who apply for financial assistance through our financial assistance policy. Patients who apply and qualify will not be personally responsible for paying more than AGB (Average Generally Billed) for care which is currently a (55%) discount of gross charges The AGB is calculated by dividing all adjustments for Medicare and Commercial Insurances by the total of all payments and adjustments for said insurances. This discount is calculated annually based upon the prior year's activity. The hospital financial counselor will review their case and will offer a plan that qualifies for financial assistance. If the patient does not qualify for Medicaid or CICP they will be screened to see if they qualify for the hospitals Charity Care Policy. Financial Assistance is not considered to be a substitute for personal responsibility. The patient is ultimately responsible for fulfilling their financial obligation to Mt. San Rafael Hospital and is not granted financial assistance until the application has been completed and approved. DEFINITIONS Financial Assistance: Policy or Program to assist patients that have an inability or difficulty to pay for medical services rendered. Family: Using the Census Bureau definition a group of two or more people who reside together and who are related by birth, marriage, or adoption. As per the Internal Revenue Service rules, if the patient claims someone as a dependent on their income tax return, they may be considered a dependent for purposes of the provision of financial assistance. Uninsured / Self Pay: The patient has no third party insurance coverage to pay for hospital/clinic services. Underinsured / Self Pay: The patient has third party insurance coverage but it is inadequate due to deductibles or high out-of-pocket costs relative to their income and cannot pay for hospital/clinic services Emergency Medical Conditions: A sudden medical condition where the absence of immediate medical attention could result in placing the individual's health in serious jeopardy or result in serious impairment to bodily functions or serious dysfunction of bodily organs or parts. Medically Necessary: Services or items reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury (as defined by Medicare). PROCEDURES Services Eligible Under This Policy: Charity or Financial Assistance refers to healthcare services provided by Mt. San Rafael Hospital without charge or at a discount to qualifying patients. The following healthcare services are eligible for charity or financial assistance:  Emergency Room services.Services for conditions which if not promptly treated, would lead to an adverse change in the health status of the patient.Non-elective services provided in response to life threatening circumstances in a non-emergency room setting.Medical necessary services evaluated on a case by case basis at Mt. San Rafael Hospital.Services Not Eligible Under This Policy: Services not Medically Necessary as determined by medical professionalsElective surgeries that are not medically necessaryCosmetic surgeryDental ServicesCourt ordered procedures, such as drug testingPrescription drugsELIGIBILITY FOR FINANCIAL ASSISTANCE Financial Assistance eligibility will be considered for patients who are uninsured/underinsured or ineligible for any government health care benefit programs and are unable to pay for their services based upon a determination of financial need. All patients may choose to receive information on how to apply for financial assistance or be interviewed by the hospital Financial Counselor for assistance in paying their bill(s). Patients may call 719-845-4204 for assistance. All FAP applicants will be checked for current Medicaid/CICP eligibility. Accounts may be placed in a unique financial class for Medical Assistance pending; however, these accounts will not be exempt from self-pay billing processes. In event of non-payment see Mt. San Rafael Hospital Billing and Collection Policy. Prior to any financial assistance being granted Mt. San Rafael Hospital will look at other resources of payment such as CICP (Colorado Indigent Care Program) or Medicaid/CHP+. Financial Assistance request may be initiated by the patient, guarantor or responsible person. ELIGIBILITY EVALUATION Patients will be asked to complete a Financial Assistance Application and provide supporting documentation which may include: Photo IdentificationFamily sizeIncome DocumentationThe Financial Assistance application will be reviewed and approval will be based on the Federal Poverty Level Guidelines (FPG). The patient will be notified of their patient responsibility. 
The following is a list of Physicians and/or Practitioners who are affiliated with Mt. San Rafael Hospital and do participate in the Financial Assistance Program. This list is updated quarterly. The last update was on January 2016. Mt. San Rafael Rural Health Clinic Providers Dr. Andrea Doeden, MD Dr. Jose Flores, MD Dr. Precious Flores-Castro MD Dr. Thomas Goodell, MD Dr. Stacy Porterfield, MD Dr. David Reitter, MD Dr. Joseph Jimenez, MD Lynn Cappellucci, NP Lana Geier, NP Specialist whom MSRH bills for Professional Fees Only Dr. James Glass, MD(only EKG reads) David Blank, CRNA David Hudson, CRNA Christopher Poland, CRNA Ronald Cochran, CRNA Carlos Condado, CRN Mt. San Rafael Hospitalist Dr. Michael Noonan, DO Dr. Kevin McClintock, MD Dr. Osbourne-Roberts, MD Dr. Kara Leach, MD The following is a list of independent Physicians or Group Practice who are affiliated with Mt. San Rafael Hospital but are not obligated to participate in the Financial Assistance Program. This list is updated quarterly. The last update was done on January, 2016 Innova Emergency Room Physician Group Specialist Dr. Douglas McFarland, MD Dr. Russell Bartt, MD Dr. Gregory Brames, MD Dr. William Bufkin, MD Dr. Ira Chang, MD Dr. Matthew Chang, MD Dr. Christopher Fanale, MD Dr. James Glass MD Dr. Adam Graham, MD Dr. Robert Greensides, MD Dr. Judd Jenson, MD Dr. Emily Lampe, MD Dr. Stephen MacKerrow, MD Dr. Ali Maysun Nha, DO Dr. Robert Pagel, MD Dr. Arlin Peterson, DPM Dr. Robert Pratt, MD Dr. Blair Presti, MD Dr. Martin Runciman, MD Dr. Esperanza Salazar, MD Dr. Carl Salka, MD Dr. Craig Shapiro, MD Dr. Byron Spencer, MD Dr. Chad Stewart, MD Dr. Robert Thomas, MD Dr. Jeffrey Wagner, MD Dr. Clay Watson, MD Dr. Eric Richter, MD Dr. David Serafini, MD Financial Assistance Forms - EnglishBilling and CollectionsUninsured/Underinsured PatientsCharity Care PolicyFinancial Policy PlusFinancial Assistance Discount for the Uninsured and Upfront CollectionNORMA Mt. San Rafael Hospital no discriminará al momento de proporcionar servicio médico requerido a los necesitados, independientemente de su capacidad para pagar. No discriminamos por raza, color, religión, país de origen, sexo, edad, discapacidad ni ninguna otra condición protegida por leyes o normas. Todas las personas que soliciten la asistencia y reúnan los requisitos tendrán la misma oportunidad y todas las decisiones de selección se basarán solamente en su capacidad para pagar el monto adeudado. Los pacientes a quienes se les juzgue incapaces de pagar cumplirán con los requisitos para recibir asistencia financiera. Todos los pacientes que no tengan seguro recibirán un descuento automático del quince por ciento (15 %) independientemente de su habilidad financiera para pagar. Para calcular el descuento que recibirán quienes paguen los gastos por cuenta propia, se dividirán todos los ajustes de las compañías de seguros comerciales entre el total de los pagos y ajustes de los mencionados seguros. El descuento se calculará anualmente tomando como base la actividad del año anterior. Los descuentos adicionales están disponibles para los pacientes sin seguro o que tengan un seguro que no alcanza a cubrir todos los gastos que soliciten asistencia financiera por medio de la norma de asistencia financiera. Los pacientes que soliciten la asistencia y que cumplan con los requisitos no serán responsables de pagar más que el promedio generalmente facturado (Average Generally Billed o AGB) por la atención recibida, que actualmente es un descuento (55 %) de los cargos brutos. Para calcular el promedio AGB, se dividirán todos los ajustes de Medicare y de las compañías de seguros comerciales entre el total de los pagos y ajustes de los mencionados seguros. El descuento se calculará anualmente tomando como base la actividad del año anterior. El asesor financiero del hospital estudiará el caso y le ofrecerá un plan que cumpla con los requisitos de la asistencia financiera. Si el paciente no reúne las condiciones para Medicaid o el Programa de Atención para Indigentes de Colorado (CICP, por su sigla en inglés), se lo evaluará para determinar si cumple con los requisitos para la norma de atención de beneficencia del hospital Charity Care. La asistencia financiera no reemplazará a la responsabilidad personal de realizar los pagos. El paciente seguirá siendo responsable de cumplir con las obligaciones financieras que tenga con Mt. San Rafael Hospital, y no se le concederá asistencia financiera hasta que el formulario haya sido completado y aprobado. DEFINICIONES Asistencia financiera La norma o el programa para ofrecer asistencia a los pacientes que no pueden pagar o tienen dificultades para pagar por el servicio médico prestado. Familia: Según la definición de la Oficina del Censo, la familia es un grupo de dos o más personas que viven juntas y cuyo parentesco surge del nacimiento, el matrimonio o la adopción. Según el Servicio de Impuestos Internos, si el paciente declara a alguien como dependiente en su declaración de impuestos, es posible que se le considere como dependiente a efectos de la prestación de asistencia financiera. Pacientes sin seguro o que pagan por sí mismos: El paciente no tiene cobertura de seguro médico de terceros para pagar por los servicios del hospital o la clínica. Pacientes cuyo seguro no alcanza a cubrir todos los gastos o que pagan por sí mismos: El paciente tiene cobertura de seguro médico de terceros pero es insuficiente debido a los deducibles o los gastos de su propio bolsillo en relación a sus ingresos y no pueden pagar por los servicios del hospital o la clínica. Afecciones médicas de emergencia: Un problema médico imprevisto en el que la ausencia de atención médica inmediata podría resultar en: poner la salud del individuo en grave peligro, un grave deterioro de sus funciones fisiológicas o una disfunción seria de sus órganos o alguna parte de su cuerpo. Necesario por razones médicas: Los servicios o artículos que sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una lesión o enfermedad (según lo define Medicare). PROCEDIMIENTOS Servicios que cumplen con los requisitos de acuerdo con esta norma: "Beneficencia" o "asistencia financiera" se refieren a los servicios médicos prestados por Mt. San Rafael Hospital sin cargo o con descuentos para los pacientes que cumplen con los requisitos. Los siguientes servicios médicos cumplen con las condiciones de beneficencia o asistencia financiera: Atención en la sala de emergencia.Servicios para atender problemas que, de no tratarse de inmediato, provocarían un cambio adverso en el estado de salud del paciente.Servicios obligatorios que se prestan por causa de circunstancias de riesgo mortal en un entorno que no se trata de una sala de emergencias.Servicios necesarios por razones médicas que se evalúan en función de cada caso en Mt. San Rafael Hospital.Los servicios que no cumplen con los requisitos de acuerdo con esta norma: Servicios que no son necesarios por razones médicas según lo determinen los profesionales médicos.Cirugías electivas que no son necesarias por razones médicasCirugía cosméticaServicios odontológicosProcedimientos ordenados por un tribunal, como pruebas para detectar el consumo de drogas.Medicamentos con recetaREQUISITOS PARA RECIBIR LA ASISTENCIA FINANCIERA El cumplimiento de los requisitos para recibir asistencia financiera se evaluará en el caso de los pacientes sin seguro o que tienen un seguro que no alcanza a cubrir todos los gastos, o para aquellos que no cumplen con los requisitos para recibir beneficios médicos de ningún programa gubernamental y que no puedan pagar por sus servicios según una determinación de necesidad financiera. Todos los pacientes podrán elegir recibir información sobre cómo solicitar asistencia financiera o ser entrevistados por el asesor financiero del hospital para recibir asistencia respecto al pago de las facturas. Los pacientes podrán llamar al 719-845-4204 para solicitar asistencia. Los pacientes que soliciten ayuda bajo la norma de asistencia financiera (FAP, por su sigla en inglés) pasarán por una verificación para saber si cumplen con los requisitos actuales de Medicaid o CICP. Las cuentas podrán clasificarse en una categoría financiera específica, pendientes de atención médica. No obstante, esas cuentas no quedarán exentas de cumplir con los procesos de facturación correspondientes a pagos de pacientes que pagan por sí mismos. En caso de falta de pago, consulte la norma de facturación y cobranza de Mt. San Rafael Hospital. Antes de que se conceda la asistencia financiera, Mt. San Rafael Hospital investigará otros recursos de pago como el Programa de Atención para Indigentes de Colorado (Colorado Indigent Care Program o CICP), Medicaid o CHP+. Tanto el paciente, el garante o la persona responsable podrán iniciar la solicitud de asistencia financiera. EVALUACIÓN DE REQUISITOS Se les pedirá a los pacientes que completen el formulario de solicitud de asistencia financiera y que proporcionen documentación probatoria, que podrá incluir: Identificación con fotografíaTamaño de la familiaDocumentación de ingresosLa solicitud de asistencia financiera será revisada y su aprobación se basará en las pautas federales del nivel de pobreza (Federal Poverty Level Guidelines o FPG). Se le notificará al paciente de su responsabilidad financiera. 
A continuación se incluye una lista de médicos o profesionales afiliados a Mt. San Rafael Hospital que participan en el programa de asistencia financiera. Esta lista se actualiza trimestralmente. La última actualización se realizó en enero de 2016. Prestadores de servicios en las clínicas rurales de Mt. San Rafael Dra. Andrea Doeden, Lic. en Medicina Dr. Jose Flores, Lic. en Medicina Dra. Precious Flores-Castro, Lic. en Medicina Dr. Thomas Goodell, Lic. en Medicina Dr. Stacy Porterfield, Lic. en Medicina Dr. David Reitter, Lic. en Medicina Dr. Joseph Jimenez, Lic. en Medicina Lynne Cappellucci, enfermera especializada Lana Geier, enfermera especializada Especialistas que solo facturan a MSRH por sus honorarios profesionales Dr. James Glass, Lic. en Medicina (solo lecturas de ECG) Dra. Precious Flores-Castro, Lic. en Medicina David Blank, Lic. en Enfermería, auxiliar de anestesia David Hudson, Lic. en Enfermería, auxiliar de anestesia Christopher Poland, Lic. en Enfermería, auxiliar de anestesia Ronald Cochran, Lic. en Enfermería, auxiliar de anestesia Carlos Condado, Lic. en Enfermería Medicina hospitalaria de Mt. San Rafael Dr. Michael Noonan, Medicina Osteopática Dr. Kevin McClintock, Lic. en Medicina Dr. Osbourne-Roberts, Lic. en Medicina Dra. Kara Leach, Lic. en Medicina A continuación se incluye la lista de los médicos independientes o de consultorios compartidos afiliados a Mt. San Rafael Hospital que no están obligados a participar en el programa asistencia financiera. Esta lista se actualiza trimestralmente. La última actualización se realizó en enero de 2016 Grupo de médicos de emergencias Innova Especialistas Dr. Douglas McFarland, Lic. en Medicina Dr. Russell Bartt, Lic. en Medicina Dr. Gregory Brames, Lic. en Medicina Dr. William Bufkin, Lic. en Medicina Dr. Ira Chang, Lic. en Medicina Dr. Matthew Chang, Lic. en Medicina Dr. Christopher Fanale, Lic. en Medicina Dr. James Glass, Lic. en Medicina Dr. Adam Graham, Lic. en Medicina Dr. Robert Greensides, Lic. en Medicina Dr. Judd Jenson, Lic. en Medicina Dra. Emily Lampe, Lic. en Medicina Dr. Stephen MacKerrow, Lic. en Medicina Dra. Ali Maysun Nha, Medicina Osteopática Dr. Robert Pagel, Lic. en Medicina Dr. Arlin Peterson, médico podiatra Dr. Robert Pratt, Lic. en Medicina Dr. Blair Presti, Lic. en Medicina Dr. Martin Runciman, Lic. en Medicina Dra. Esperanza Salazar, Lic. en Medicina Dr. Carl Salka, Lic. en Medicina Dr. Craig Shapiro, Lic. en Medicina Dr. Byron Spencer, Lic. en Medicina Dr. Chad Stewart, Lic. en Medicina Dr. Robert Thomas, Lic. en Medicina Dr. Jeffrey Wagner, Lic. en Medicina Dr. Clay Watson, Lic. en Medicina Dr. Eric Richter, Lic. en Medicina Dr. David Serafini, Lic. en Medicina Financial Assistance Form - SpanishBilling and Collections PolicyUninsured/Underinsured PatientsCharity Care PolicyPatient Financial Policy PlusFinancial Assistance Discount for the Uninsured and Upfront Collection |
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| 410 Benedicta Ave. Trinidad, CO 81082 (719) 846-9213 | |||||||||
